胸腔

脓胸是一种胸膜腔内的化脓性感染，由不同致病菌引起胸膜腔感染后产生的脓液积聚。 脓胸的症状包括：当肺脓肿或邻近组织的脓肿溃破进入胸腔时，可能出现突发剧烈胸痛和呼吸困难、寒战、高热，甚至休克。急性期症状包括：高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。查体可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满、增宽，叩诊实音并有叩击痛，呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音，语颤减弱。 根据病变范围，脓胸分为全脓胸和局限性脓胸（包裹性脓胸）；根据致病菌不同，则分为化脓性脓胸、结核性脓胸及特异病原性脓胸。 脓胸的病程进展是一个渐进性的过程，可分为三个阶段：1期(肺炎旁积液期)：感染侵犯胸膜后，引起胸液大量渗出；2期(脓性纤维蛋白期)：渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸液中脓细胞及纤维蛋白增多；3期(慢性机化期)：纤维素层不断增厚，壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织。 脓胸往往病情危重、进展迅速，需要及时诊断和治疗，避免引发其他脏器功能不全等并发症和不良预后。治疗原则包括：1、抗感染：须积极使用抗生素，根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素；2、排净脓液：及时彻底抽除或引流脓腔内脓液；3、促进肺复张：使受压的肺复张以恢复其功能；4、支持疗法：注意营养，补充维生素，纠正贫血，治疗并发症；5、治疗原发病：治疗引起脓胸的病因。 因为治疗脓胸时，抗生素的选择则是重中之重，关乎全局成败。应根据患者的临床表现、当地的耐药情况、抗生素药物特点等因素综合考虑。 常见的抗生素选择思路如下： 1.社区获得性脓胸：可以选择第二代或第三代头孢菌素（如头孢曲松）与甲硝唑或肠外氨苄青霉素与β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄青霉素/舒巴坦）；应经验性覆盖厌氧菌，氨苄西林/舒巴坦具有抗厌氧菌活性，可单药使用。如果选择头孢曲松，则应联用甲硝唑或克林霉素。 2.医院获得性或术后脓胸：应包括抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的抗生素，如万古霉素、头孢吡肟、甲硝唑或万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦（用于抗铜绿假单胞菌）；建议万古霉素 + 头孢吡肟 + 甲硝唑，或万古霉素 + 哌拉西林/他唑巴坦也可覆盖MRSA、铜绿假单胞菌与厌氧菌。 3.其他抗生素：阿莫西林、克拉维酸、头孢曲松、万古霉素或环丙沙星等抗生素也可能被用于脓胸的治疗；克拉霉素、阿莫西林、头孢曲松、万古霉素或环丙沙星等药物也可能被用于慢性脓胸的治疗。 4.注意事项：氨基糖苷类药物（如庆大霉素、阿米卡星和妥布霉素）在脓胸液中灭活，不推荐使用。不推荐胸腔内注入抗生素，因为循证医学证据不足。 在选择抗生素时，应尽可能根据培养结果选择抗生素治疗。抗生素治疗的持续时间受机体、源控和临床反应的影响。通常，整个抗感染疗程长达2-6周以上，视感染严重程度决定